Prevenção e Fatores de Risco

1 - Fatores de risco relacionados à alimentação, nutrição e atividade física:

O câncer de intestino está fortemente associado a hábitos de alimentação, nutrição e atividade física. A incidência da doença vem aumentando nos últimos anos e, em paralelo, observa-se que a população está cada vez mais exposta aos fatores de risco e menos exposta aos fatores de proteção.

Estar acima do peso ou ser obeso aumenta o risco de desenvolver câncer colorretal, com evidente relação dose-resposta. Manter a gordura corporal em níveis adequados (IMC entre 18.5 e 24.9 Kg/m²), por sua vez, reduz as chances de desenvolver esse tipo de câncer.

Maior quantidade de gordura corporal está relacionada a elevados níveis de insulina, com decorrente crescimento celular e inibição do processo de apoptose. O excesso de gordura corporal também promove um estado de inflamação crônica no organismo. Essas alterações biológicas decorrentes do excesso de gordura são promotoras de carcinogênese nas células intestinais.

O consumo de carnes processadas (presunto, salsicha, linguiça, bacon, salame, mortadela, peito de peru e blanquet de peru) e o de carne vermelha em excesso está fortemente associado ao aumento do risco de desenvolvimento de câncer colorretal.  Estimativas indicam que para cada porção de 50 gramas de carne processada consumida diariamente o risco de câncer colorretal aumenta em 18%. Durante o processamento, as carnes processadas são submetidas a altas temperaturas, resultando na produção de aminas heterocíclicas e hidrocarbonetos policíclicos aromáticos com potencial carcinogênico em pessoas com predisposição genética. 

Apesar de serem importantes fontes de proteína, ferro, zinco e vitamina B12, as carnes vermelhas in natura (bovina, suína, de cordeiro e de cabra), quando consumidas em excesso, aumentam o risco de câncer colorretal. Observa-se efeito dose resposta na relação entre carne vermelha e câncer de intestino, quanto maior o consumo maior o risco da doença. Recomenda-se limitar o consumo de carne vermelha a menos de 500 gramas de carne cozida por semana (aproximadamente 700-750g do peso cru). Uma das possíveis explicações para essa associação é que as carnes vermelhas são fontes importantes de ferro-heme, nutriente essencial ao corpo, mas que, em excesso, pode levar à formação de compostos N-nitrosos e de formas alcenais citotóxicas oriundas da peroxidação lipídica.

Os alimentos característicos de uma alimentação saudável (os in natura e minimamente processados de origem vegetal) têm efeito protetor nas diferentes fases da carcinogênese, desde a iniciação até a progressão do tumor. Evidências apontam que consumir alimentos contendo fibra e cereais integrais (grãos) minimamente processados (arroz, milho, aveia) reduz o risco desse câncer.  As fibras dos alimentos de origem vegetal estimulam a formação de produtos de fermentação, especialmente os ácidos graxos de cadeia curta, como o butirato, que reduzem a proliferação celular e induzem à apoptose.     Uma alimentação rica em fibras também reduz a resistência à insulina, alteração reconhecida como fator de risco para esse câncer. A recomendação para um adulto saudável é consumir de 25g a 30g de fibras ao dia.

O consumo de laticínios (leite, queijo e iogurte), assim como a suplementação de cálcio, são associados à diminuição do risco para câncer colorretal. Porém, não é recomendado o uso de suplementos alimentares com a finalidade de prevenir nenhum tipo de câncer. O consumo desses alimentos deve ser incentivado dentro do padrão de uma alimentação saudável.

Fortes evidências associam o consumo de bebidas alcoólicas ao aumento do risco para câncer de intestino quando a quantidade ingerida é superior a 30 gramas de etanol por dia (cerca de duas doses de bebida alcoólica). Resultados de estudos de coorte e metanálises recentes fornecem evidências consistentes da relação dose-resposta entre o consumo médio de álcool e câncer colorretal. Entre os mecanismos reconhecidos que explicam a associação do álcool com o câncer, está o fato de o etanol ser convertido em acetoaldeído no organismo. Ambos são classificados como agentes carcinógenos para humanos. Além disso, o etanol funciona como solvente, facilitando a entrada de outras substâncias carcinógenas nas células. 

Já a atividade física configura-se como um importante fator de proteção para o câncer de cólon, não demonstrando o mesmo efeito para o câncer de reto. Alguns mecanismos biológicos explicam como a prática da atividade física pode prevenir a doença. Além de promover o equilíbrio nos níveis de hormônios (os sexuais e os relacionados ao metabolismo da glicose, por exemplo), a atividade física reduz os marcadores inflamatórios e o tempo de trânsito gastrointestinal, com consequente redução do período de contato das substâncias que favorecem a carcinogênese com a mucosa do intestino. Outro benefício é o fortalecimento da imunidade.

Recomenda-se fazer atividade física de intensidade moderada a vigorosa. Sugere-se iniciar com menos tempo (duração / minutos) e e/ou intensidade (velocidade/sobrecarga) e na medida em que o condicionamento físico melhorar e/ou houver percepção de bem-estar, aumentar a duração e/ou a intensidade para alcançar 150 minutos ou mais de atividade física moderada a vigorosa por semana. Recomenda-se ainda limitar hábitos sedentários, como ficar muito tempo exposto à televisão, computador, celular, tablet ou videogame. Para maiores informações, conheça o Guia de Atividade Física para a População Brasileira.

2 - Outros fatores de risco

O tabagismo também é fator de risco para o desenvolvimento de câncer de intestino.

Detecção precoce

As estratégias para a detecção precoce do câncer são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de exame numa população alvo assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de pré-câncer e câncer e encaminhar os pacientes com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) (WHO, 2007).

Diagnóstico Precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer (WHO, 2017). Nessa estratégia, destaca-se a importância de a população e os profissionais estarem aptos para reconhecer sinais e sintomas suspeitos de câncer, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.
 
Rastreamento

O rastreamento do câncer é uma estratégia dirigida a um grupo populacional específico em que o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade e da incidência, nos casos de existência de lesões precursoras. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para o paciente; o sobre diagnóstico e o sobre tratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representassem uma ameaça à vida) (Brasil, 2010).

Os tumores de cólon e reto podem ser detectados precocemente por meio de dois exames principais: pesquisa de sangue oculto nas fezes e endoscopias (colonoscopia ou retossigmoidoscopia). Esses exames devem ser realizados em pessoas com sinais e sintomas sugestivos de câncer, visando ao diagnóstico precoce, ou como rastreamento, nas pessoas sem sinais e sintomas, mas pertencentes a grupos de médio risco (pessoas com 50 anos ou mais) e alto risco (indivíduos com história pessoal ou familiar de câncer de intestino, de doenças inflamatórias do intestino ou síndromes genéticas, como a de Lynch). A OMS preconiza o rastreamento com pesquisa de sangue oculto nas fezes para pessoas com 50 anos e mais nos países com condições de garantir a confirmação diagnóstica, a referência e o tratamento (WHO, 2013).

O exame de sangue oculto nas fezes é um primeiro teste de suspeição (triagem), que necessitará, nos casos positivos, de exame complementar/confirmatório. As grandes vantagens desse exame são: simplicidade, baixo custo e ausência de complicações. Os exames endoscópicos (retosigmoidoscopia e colonoscopia) são confirmatórios. Eles permitem fazer a biópsia e retirar a lesão pré-maligna durante a sua realização.

Estudos já comprovaram a redução da incidência e da mortalidade específica por câncer de cólon e reto com rastreamento organizado, tanto com o exame de sangue oculto de fezes guaiaco como com a retossigmoidoscopia (USTaskForce, 2021). Três grandes estudos internacionais estão em curso para avaliar a redução da mortalidade em rastreamento realizados com colonoscopia.

A recomendação no Sistema Único de Saúde brasileiro é que sejam priorizadas ações de diagnóstico precoce e abordagem personalizada para o grupo de alto risco. O Brasil apresenta diferentes realidades epidemiológicas e de redes de saúde e ainda são necessários estudos para subsidiar a análise de viabilidade da introdução do rastreamento nos diversos contextos.

O protocolo de encaminhamento da Atenção Básica para a Atenção Especializada do Ministério da Saúde (2016) define que o rastreamento de paciente com história familiar de câncer colorretal ou suspeita de síndrome de Lynch ou Polipose Adenomatosa Familiar deve ser feito em serviço especializado de genética e gastroenterologia, mas também recomenda que, onde houver baixa oferta de colonoscopia, sejam priorizados os pacientes com suspeita do câncer (Ministério da Saúde, 2016).

O diagnóstico precoce do câncer de intestino deve ser buscado por meio da investigação dos seguintes sinais e sintomas mais comuns (Nice, 2015):

• Hemorragia digestiva baixa
• Massa abdominal
• Dor abdominal
• Perda de peso e anemia
• Mudança do hábito intestinal

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Rastreamento. Brasília, DF, 2010. (Série A: Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Primária, n. 29).

BRASIL. Ministério da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada; v. 7 Proctologia Brasília – DF 2016. Versão preliminar Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolos_atencao_basica_esp... Acesso: 17 ago. 2021.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Detecção precoce do câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2021. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/deteccao-precoce-do-cancer Acesso em: 19 jul. 2021.

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. NICE guideline Suspected cancer: recognition and referral. Published: 23 June 2015.  Last updated: 29 January 2021 Disponível em:  https://www.nice.org.uk/guidance/ng12 Acesso em: 17 ago. 2021.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Early detection. Geneva: WHO, 2007. (Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes, module 3). Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43743/9241547338_eng.pd.... Acesso em: 17 ago. 2021.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guide to cancer early diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

WORLD HEALTH ORGANIZATION . Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013-2020. WHO, 2013.

USTaskForce. Recommendation Statement of Colorectal Cancer in Adults: Screening. Disponível em: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org Acesso em: 17 ago. 2021.

Diagnóstico

O diagnóstico de câncer de cólon é estabelecido pelo exame histopatológico de espécime tumoral obtido por meio da colonoscopia ou do exame de peça cirúrgica. A colonoscopia é o método preferencial de diagnóstico, por permitir o exame de todo o intestino grosso e a remoção ou biópsia de pólipos que possam estar localizados fora da área de ressecção da lesão principal.

O diagnóstico da doença por exame radiológico contrastado do cólon (enema opaco) deve ser reservado para quando não houver acesso à colonoscopia ou quando existir contraindicação médica para esse exame. A investigação de possíveis metástases intra-abdominais e pélvicas deve ser feita alternativamente por meio de exame tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

A investigação de metástases pulmonares deve ser efetuada por meio de tomografia de tórax. Na suspeita de câncer retal pela história clínica é mandatória a realização de um exame proctológico (toque retal). A identificação correta do local da lesão e a possibilidade de obtenção de espécime para exame histopatológico fazem com que a retossigmoidoscopia (rígida ou flexível) seja sempre indicada na suspeita de câncer retal. Nos casos confirmados da doença, a infiltração e extensão do tumor de reto devem ser avaliadas pela ressonância magnética. Pelo risco de tumores sincrônicos do cólon, a colonoscopia deve ser realizada sempre que possível antes do tratamento desses doentes.

O exame de tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) é indicado em situações bem específicas, não devendo ser rotina.

Fontes:

• BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Prevenção do câncer do intestino. RBC, 2003. Disponível em <http://www.inca.gov.br/rbc/n_49/v04/pdf/norma5.pdf>
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Falando sobre câncer do intestino / Instituto Nacional de Câncer, Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Associação Brasileira de Colite Ulcerativa e Doença de Crohn, Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Sociedade Brasileira de Cancerologia, Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. -
  Rio de Janeiro: INCA, 2003. Disponível em <www.inca.gov.br/publicacoes/livros/falando-sobre-cancer-intestino>
• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas em Oncologia/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. Disponível em <http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/outubro/19/livro-pcdt...

Estudos clínicos abertos

Confira os estudos clínicos abertos para inclusão de pacientes no INCA.

CRÉDITO: INCA (www.inca.gov.br)