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Solicitação de Renovação dos Documentos de Alto Custo
SOLICITAÇÃO DE RENOVAÇÃO DOS DOCUMENTOS DE ALTO CUSTO
Preencha o questionário abaixo antes da solicitação dos documentos
Local de Atendimento
Onde você recebe atendimento?
Questionário
1 - Você tem tomado seus medicamentos regularmente, isto é, dia e hora programada?
Sim
Não
Resposta negativa, favor justificar.
2 - Você tem apresentado sintomas importantes referentes a sua doença ou efeitos colaterais com o uso dos medicamentos?
Sim
Não
Respostas positiva, favor relatar os sintomas:
3 - Está faltando algum medicamento no seu tratamento?
Sim
Não
Resposta positiva, favor relatar qual medicamento.
4 - Você tem consulta agendada de retorno com seu médico?
Sim
Não
Resposta negativa, favor justificar o motivo.
5 - Quando você passou em consulta médica pela última vez?
menos de 3 meses
menos de 6 meses
menos de 1 ano
mais de 1 ano
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Nome
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Nº do Cartão do SUS
Idade
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Altura
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